Ból w cenie premium. Kto skorzysta na nowych wycenach leczenia bólu?

• Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rekomenduje poszerzenie dostępu do leczenia bólu w AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna), wzrost finansowania oraz możliwość wykonywania procedur z użyciem USG i TK
• Zdaniem byłego wiceministra zdrowia, obecnego posła PiS Janusza Cieszyńskiego na wzroście skorzystają przede wszystkim wykonujący je lekarze. Wszczął w tej sprawie kontrole poselską
• Prof. Magdalena Kocot-Kępska, prezeska Polskiego Towarzystwa Badania Bólu w rozmowie z Rynkiem Zdrowia wskazuje, że politycy szukają źródeł problemu "zarabiania na leczeniu bólu" nie tam, gdzie trzeba. Przyznaje jednak, że są pewne nieprawidłowości 
• Jednocześnie eksperci przypominają że dotychczasowe niższe wyceny hamowały powstawanie poradni leczenia bólu, zwłaszcza na poziomie powiatowym

Wzrost wycen będzie pompował lekarskie kominy płacowe?

- Są lekarze wykonujący zabiegi kriolezji, jednej z metod łagodzenia bólu poprzez niską temperaturę, którzy zarabiają nawet 3 tys. zł za godzinę. Tymczasem wycena tego ma zostać jeszcze bardziej podniesiona, a co za tym idzie i zarobki lekarzy ją wykonujących – mówi poseł Janusz Cieszyński.

Skąd się biorą tak wysokie zarobki? Według polityka, który właśnie wszczął kontrolę poselską w tej sprawie, jest to efekt patologii, wynikającej z jednej strony z wysokości wycen, a z drugiej – z koncentracji zabiegów w jednym miejscu. 
Jak wylicza:

• ponad 75 proc. wszystkich zabiegów wykonuje tylko 10 placówek w Polsce.
• nawet 30 proc. realizowanych jest tylko w jednym mieście (w województwie zachodniopomorskim).
• lekarz zarabiający tak wysokie kwoty wykonał w pierwszym półroczu 2025 roku niemal 40 proc. wszystkich zabiegów. Dzięki popularnemu w Polsce mechanizmowi wynagradzania w postaci procentu od kwoty, jaką NFZ płaci za daną procedurę, jego zarobki mogły być tak wysokie. 

Tymczasem planowana jest podwyżka wycen trzech metod walki z bólem: neurolizę, kriolezję i termolezji. Celem, o którym mówi zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTMiT), która przygotowała rekomendacj podwyższenia wyceny, ma być zwiększenie dostępności dla pacjentów. W analizie AOTMiT mowa jest nawet o 30 proc. wzroście liczby pacjentów, którzy będą korzystać z takiej metody. Zdaniem Cieszyńskiego to krok w złym kierunku, bowiem zwiększy to przede wszystkim zarobki medyków wykonujących zabiegi, a nie wpłynie na wzrost liczby placówek ani na rozbicie koncentracji zabiegów w kilku–kilkunastu ośrodkach. 

Sprawa jest skomplikowana, bo nikt nie ma wątpliowści, że metoda jest skuteczna - AOTMIT wskazuje, że jest refudnowana m.in. w Czechach i pomaga m.in. przy silnych bólach nowotworowych. Jednak sami dyrektorzy szpitali i lekarze przyznają, że w tym obszarze istenieją patologie, na które nikt od lat nie reagował.

Zabiegi wykonywane bez potrzeby? Szpital zarabiał więcej, ale i lekarz zarabiał więcej 

Wskazują m.in. na jeszcze jedną nieprawidłowość, którą jest kierowanie pacjentów na zabiegi, którzy niekoniecznie mają do tego wskazania. 

Jak mówią nasi rozmówcy pewne zabiegi z zakresu leczenia bólu bywają wykonywane nadmiarowo, a część pacjentów jest im poddawana na podstawie błędnej kwalifikacji. Chodzi właśnie o zabiegi neurolizy, kriolezji i termolezji. Prof. Kocot-Kępska, prezeska Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, podkreśla, że do ich wykonania konieczne są wyraźne wskazania kliniczne.

- Obecnie wymienione przeze mnie zabiegi są często wykonywane przez specjalistów, których program specjalizacji nie obejmuje zagadnień leczenia bólu. Technicznie zabieg może wykonać każdy lekarz, który posiada odpowiednie umiejętności, jednak kluczowe nie jest samo wykonanie procedury, lecz prawidłowa kwalifikacja pacjenta. Nawet perfekcyjnie przeprowadzona technicznie termolezja czy kriolezja nie przyniesie efektu przeciwbólowego, jeśli zostanie wykonana bez klinicznego uzasadnienia. Tymczasem obserwujemy nadmiarowe wykonywanie tych procedur, zwłaszcza w lecznictwie szpitalnym oraz w poradniach, które nie są poradniami leczenia bólu. To jest obszar, w którym należałoby szukać racjonalizacji kosztów - zwraca uwagę prof. Kocot-Kępska.

Skąd problem nadmiarowego wykonywania tych zabiegów? Jak wyjaśnia ekspertka, wycena tych świadczeń, jeżeli były one realizowane w szpitalu, była dwukrotnie wyższa niż w warunkach ambulatoryjnych.

- Z punktu widzenia wykonującego zabieg było to oczywiście opłacalne: szpital zarabiał więcej, ale i lekarz zarabiał więcej. Wielu specjalistów zabiegowych rozliczanych jest właśnie od wykonanej procedury i nie dotyczy to tylko leczenia bólu. Warto podkreślić, że wzrost wyceny neurolizy, termolezji i kriolezji w poradniach, o którym mówimy, jest niewielki, wynosi około 5 procent. Natomiast propozycje zmian obejmują przede wszystkim zwiększenie wyceny najprostszych świadczeń, które albo były nieopłacalne w poradniach leczenia bólu lub  były w dużym stopniu realizowane w szpitalach, a mogą być z powodzeniem wykonywane w poradniach - dodaje.

Kontrola zasadności wykonywania procedur 

Zarazem jednak dyrektorzy i klinicyści wskazują, że sprawa nie jest prosta, bo wzrost wycen jest potrzebny, żeby zachęcić do powstawania poradni leczenie bólu, z taka ofertą, w różnych miejscach Polski. I do kierowania ich do leczenia nie w szpitalach, tylko w warunkach ambulatoryjnych. 

Zdaniem prof. Magdaleny Kocot-Kępskiej systemowo i finansowo optymalnym rozwiązaniem byłoby doprowadzenie do sytuacji, w której wycena świadczeń w certyfikowanych poradniach leczenia bólu wzrosłaby, a jednocześnie wprowadzono by realną kontrolę zasadności wykonywania procedur - tego, czy są one realizowane zgodnie z aktualnymi zaleceniami i rzeczywistymi wskazaniami klinicznymi. 

- W mojej ocenie politycy, którzy zainteresowali się tematem, kierują swoje zarzuty nie tam, gdzie powinni. Można odnieść wrażenie, że większą uwagę należałoby poświęcić sektorowi szpitalnemu niż poradniom leczenia bólu. Być może ewentualna kontrola powinna objąć te same procedury - neurolizę, kriolezję i termolezję  - wykonywane w innych poradniach niż poradnie leczenia bólu. Procedury te mogą być realizowane w poradniach neurochirurgicznych, co jest zrozumiałe, ponieważ neurochirurdzy zajmują się leczeniem bólu i mogą pracować w poradniach leczenia bólu. Mogą one być również wykonywane w poradniach ortopedycznych. I tu pojawia się pewien paradoks: ortopeda formalnie nie może pracować w poradni leczenia bólu, a jednocześnie może wykonywać te same procedury z zakresu leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych w swojej poradni - zwraca uwagę prof. Kocot-Kępska.

Tomasz Kopiec, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Orłowskiego w Warszawie, przyznaje, że świadczenia z obszaru leczenia bólu - choć trudno tu mówić o zysku dla szpitala - już teraz nie należą do świadczeń generujących dla placówki straty. A świadczenia realizowane w warunkach AOS pozwalają szpitalowi uzyskać środki, którymi nierzadko kompensuje straty w innych obszarach.

Dyrektorzy: wyceny są zawyżone? Ktoś je na takim poziomie ustalił i tolerował to zjawisko 

Dyrektorzy, w których szpitalach funkcjonują poradnie leczenia bólu, podkreślają, że wzrost wycen to krok w dobrą stronę, ponieważ potrzeby zdrowotne w tym zakresie są naprawdę duże, a pacjenci chętnie z takich świadczeń korzystają.

- Lepsza wycena świadczeń bezpośrednio przekłada się na poprawę ich dostępności, dlatego mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia zaakceptuje podniesienie stawek w obszarze ambulatoryjnego leczenia bólu. Oczywiście wyceny nie są jedynym czynnikiem wpływającym na dostępność świadczeń - drugim, równie istotnym, pozostają zasoby kadrowe - mówi Rynkowi Zdrowia Anna Gil, dyrektorka Szpitala Specjalistycznego św. Łukasza w Końskich.

Jak dodaje, dyskutując o retaryfikacji wycen - nie tylko świadczeń z obszaru leczenia bólu - warto mieć świadomość stale rosnących kosztów prowadzenia działalności leczniczej. Nie chodzi wyłącznie o koszty osobowe, lecz także o wydatki związane z obsługą administracyjną czy utrzymaniem porządku, których poziom również systematycznie wzrasta.

- Obecnie decydenci i politycy dość łatwo formułują opinie, że wyceny poszczególnych świadczeń są rzekomo zawyżone. Tymczasem obowiązujące stawki zostały ustalone już jakiś czas temu - w niektórych przypadkach nawet kilka lat wstecz. Można założyć, że AOTMiT określiła je na podstawie przeprowadzonej analizy danego obszaru. Rodzi się więc pytanie, dlaczego - jeśli wyceny rzeczywiście były zbyt wysokie - zostały zaakceptowane i nie były korygowane przez kolejne lata, a problem podnoszony jest dopiero teraz. Taka sytuacja budzi uzasadnione wątpliwości co do rzetelności samego procesu wyceny świadczeń - ocenia Anna Gil.

Jak to wygląda zatem z zarobkami lekarzy, które są tak wysokie? Nasi rozmówcy potwierdzają, że zasady wynagradzania specjalistów we wszystkich poradniach szpitala w Końskich - w tym również w poradni leczenia bólu - są jednolite i opierają się na stawce 40–50 proc. wartości punktu.

- Rosnąca wraz z poziomem wycen presja płacowa ze strony specjalistów nie jest zjawiskiem nowym - jako dyrektorzy obserwujemy ją od wielu lat. Tymczasem politycy z jednej strony deklarują konieczność zapewnienia medykom godnych wynagrodzeń, z drugiej zaś krytykują dyrektorów placówek za rzekomo „niebotyczne” stawki wypłacane lekarzom - wskazuje Anna Gil. 

Jej zdaniem tego rodzaju narracja utrudnia merytoryczną debatę o realnych problemach systemu ochrony zdrowia.  - W mojej ocenie nadszedł czas na spokojną, rzeczową dyskusję o systemowej reformie, obejmującej również zasady wyceny świadczeń. Konieczny jest ich kompleksowy przegląd i urealnienie w odniesieniu do faktycznych kosztów prowadzenia działalności leczniczej - podkreśla dyrektorka szpitala w Końskich. 

Dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Orłowskiego w Warszawie wskazuje, że forma zatrudnienia jest różna. W poradniach należących do jego szpitala dominuje model mieszany: część lekarzy pracuje w oparciu o umowy o pracę, a część wybiera umowy cywilnoprawne. Tomasz Kopiec podkreśla również, że wzrost wyceny nie gwarantuje od razu zwiększenia wynagrodzenia. 

- W tym drugim przypadku rozliczamy się z lekarzami nie w oparciu o stawkę godzinową, ale o procent od liczby zrealizowanych procedur. W sytuacji zwiększenia wskaźnika korygującego w wycenie świadczenia, nie dochodzi automatycznie do zwiększenia stawki lekarza wykonującego daną procedurę. Procent jest „przypisany” do konkretnej kwoty odnoszącej się do wartości świadczenia. Gdyby więc wycena świadczeń wzrosła, lekarz chcąc uzyskać wyższą stawkę, musiałby negocjować podpisanie nowej umowy z placówką. Im jednak więcej procedur wykona specjalista, tym na większe wynagrodzenie może liczyć - przyznaje Kopiec.

AOTMiT daje zielone światło leczeniu bólu w AOS

Przypomnijmy jakie dokładnie zmiany są planowane. Sprawa wycen została wzięta pod lupę ze względu na zapowiadaną podwyżkę wycen w tym obszarze. W zeszłym roku (2 lipca 2025 r.) AOTMiT wydał rekomendację zmian zarówno w kwalifikacji, jak i wycenie - przy trzech medotach łagodzenia bólu, refundowanych w ramach leczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. 

1. neurolizie (zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez wstrzyknięcie czynnika neurolitycznego),
2. kriolezji (zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez znieczulenie wywołane niską temperaturą)
3. termolezji (zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez znieczulenie wywołane wysoką temperaturą).

Zgodnie z rekomendacjami pacjenci mają uzyskać szerszy dostęp do wspomnianych świadczeń w ramach poradni leczenia bólu. Rekomendacje AOTMiT objęły również wzrost finansowania oraz umożliwienie realizacji wspomnianych procedur z wykorzystaniem USG i tomografii komputerowej.

- Jesteśmy w trakcie prac wewnętrznych w resorcie zdrowia. Trwają prace nad ostatecznym kształtem rozporządzenia, które chcielibyśmy opublikować w 2026 roku, aby pacjenci mogli korzystać z poszerzonego dostępu do procedur i metod obrazowania - mówił w grudniu w Sejmie Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w MZ.

Słaby dostęp do leczenia bólu na poziomie powiatowym

Rekomendacje AOTMiT i działania resortu to realizacja postulatów klinicystów zajmujących się leczeniem bólu. Dwa główne to urealnienie wyceny świadczeń realizowanych w AOS oraz rozszerzenie katalogu zabiegów możliwych do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Zdaniem środowiska dotychczasowe, zaniżone wyceny powodowały, że nie rozwijała się sieć poradni leczenia bólu, a pacjenci mieli do świadczeń z tego obszaru bardzo ograniczony dostęp.

- Przez długi czas wycena najczęściej wykonywanych świadczeń w poradniach leczenia bólu - takich jak np. blokady nerwów obwodowych - była ustalana na poziomie niższym niż rzeczywiste koszty ich realizacji. W efekcie rozwój sieci poradni leczenia bólu nie był opłacalny ani dla decydentów, ani dla placówek. Prowadzenie takiej poradni wymaga bowiem zatrudnienia specjalistów - anestezjologów, neurologów, neurochirurgów czy lekarzy medycyny paliatywnej. Jeżeli specjalista może zarabiać kilka razy więcej w innym miejscu, trudno oczekiwać, że zdecyduje się na pracę w poradni leczenia bólu, gdzie ze względu na niższą opłacalność poradni dla szpitala, wynagrodzenie jest nieadekwatnie niskie. Jeżeli te zmiany wejdą w życie, można liczyć na to, że decydenci i organizatorzy ochrony zdrowia, zwłaszcza na poziomie powiatowym, będą bardziej skłonni do tworzenia poradni leczenia bólu - mówi Rynkowi Zdrowia prof. Magdalena Kocot-Kępska. 

W Polsce działa mamy około 190 podmiotów posiadających umowy na świadczenie usług z zakresu leczenia bólu, jednak w praktyce wiele z nich to po prostu pojedynczy lekarze, którzy głównie wypisują recepty lub wykonują proste zabiegi. Obecnie poradni certyfikowanych przez PTBB, jest w Polsce 23.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.